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世界警察消防競技大会 競技エントリー代行フォーム

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お名前
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パスポート名義ローマ字名
クレジットカード情報 クレジットカード情報はセキュリティの問題がございますのでお手数でもお電話又はファックスにて弊社宛にお知らせ下さい。
お知らせいただく情報は以下の5点になります。
・カードの種類(VISA又はMASTER)
・カード番号
・カードの有功期限
・カードに記載されているローマ字名義
・カード裏面サイン欄に書かれている数字下3桁
電話番号:03-5850-3315
ファックス番号:03-3803-1105
カード決済・弊社にて代行《弊社代行決済手数料1,050円》
※ビザ、マスターをお持ちで無い方は弊社のカードにて支払代行差し上げます。
その際エントリー代金実費は申込時のキャッシュレートで換算させていただき、弊社手数料の1,050円を加えて旅行代金に併せて請求差し上げます。

競技お申込

エントリー種目
参加種目コード
参加種目費用
チームキャプテン/ダブルスパートナーのお名前
プールリクエスト(ダブルス等のパートナーを大会事務局に選んでいただく)希望 あり なし
参加階級(体重)
競技の自己ベスト
 
参加を希望される競技の参加クラスに参加者がほとんどいらっしゃらない場合であっても、そのままの参加クラスで参加されたい場合はこちらをチェックして下さい。(より人数の多い、厳しい参加クラスへ移動されたい方はチェックを入れないで下さい。)
エントリー種目
参加種目コード
参加種目費用
チームキャプテン/ダブルスパートナーのお名前
プールリクエスト(ダブルス等のパートナーを大会事務局に選んでいただく)希望 あり なし
参加階級(体重)
競技の自己ベスト
 
参加を希望される競技の参加クラスに参加者がほとんどいらっしゃらない場合であっても、そのままの参加クラスで参加されたい場合はこちらをチェックして下さい。(より人数の多い、厳しい参加クラスへ移動されたい方はチェックを入れないで下さい。)
エントリー種目
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参加種目費用
チームキャプテン/ダブルスパートナーのお名前
プールリクエスト(ダブルス等のパートナーを大会事務局に選んでいただく)希望 あり なし
参加階級(体重)
競技の自己ベスト
 
参加を希望される競技の参加クラスに参加者がほとんどいらっしゃらない場合であっても、そのままの参加クラスで参加されたい場合はこちらをチェックして下さい。(より人数の多い、厳しい参加クラスへ移動されたい方はチェックを入れないで下さい。)
エントリー種目
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参加種目費用
チームキャプテン/ダブルスパートナーのお名前
プールリクエスト(ダブルス等のパートナーを大会事務局に選んでいただく)希望 あり なし
参加階級(体重)
競技の自己ベスト
 
参加を希望される競技の参加クラスに参加者がほとんどいらっしゃらない場合であっても、そのままの参加クラスで参加されたい場合はこちらをチェックして下さい。(より人数の多い、厳しい参加クラスへ移動されたい方はチェックを入れないで下さい。)

コーチ・テクニカルサポートスタッフ記入欄

競技名
帯同する団体競技又は選手
役割

ゴルフ参加の方はこちらにもご記入下さい

クラブの担当者、担当プロの電話番号
GHINメンバーの場合はその会員番号
INDEX
加入しているゴルフ連盟
その連盟のホームページURL

ボーリング参加の方はこちらもご記入下さい。

公認のアベレージ
事前に地域(日本)の公式ボーリング組織からその組織のサインや電話番号が入ったアベレージ証明書をご用意いただく必要がございます。

参加にあたっての確認、同意事項

それぞれの内容をご一読いただき、『確認』又は『同意する』のチェックボックスにチェックを入れてください。
【参加資格要件確認】Eligibility Requirements
確認
免責事項同意書【GENERAL RELEASE OF LIABILITY AND ACKNOWLEDGEMENT OF THE ASSUMPTION OF RISK OF INJURY】
同意する
ルールと規則の承諾書【ACKNOWLEDGEMENT OF RULES AND REGULATIONS】
同意する
エントリー代払戻し規則【ACKNOWLEDGEMENT OF REFUND POLICY】
同意する
*四項目すべてにチェックがある事がエントリーの条件になります。
*各英文の下に日本語の概略を付けさせていただきましたのでご参考になさって下さい。
*エントリー代払戻し規則に於ける期日より2営業日早い日を弊社に於ける期日とさせて下さい。

子供ガン基金他チャリティ

賛同して5ドルの寄付をして下さる方はこちらにチェックをお願いします

競技参加費(クレジットカード決済分)

基本料金 ドル
競技参加費合計 ドル
チャリティ ドル
同行者参加費 ドル
ドル建て費用合計 ドル
弊社代行手数料
旅行と併せてお申込みの方:3,150円
エントリー代行のみをご依頼の方:8,400円

競技参加費、弊社代行手数料共にクレジットカードより決済させていただきます。
弊社でのカード決済支払い代行をご希望の方には円建てにて旅行代金と併せて請求を差し上げます。

このフォーム上の『ドル』とは『アメリカドル(US DOLLAR)』のことを指します。

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